一例腸傷寒治驗的辨證思路
摘自http://www.cntcm.org/cgi-bin/printpage.cgi?forum=2&topic=7771
作者：婁紹昆
發佈時間： 2006/10/13 00:14pm
周俊，男，28歲。住址：溫州市洪殿菜場。
初診日期：1996年 10月9日（一青年男性步入診室，觀其身體較壯實，體態還自如，精神稍差，面色略青白，表情淡漠。)
醫生：哪里不舒服？
病人：發燒，住院50天了,體溫是38.8 ℃，西醫診斷為腸傷寒。(聞診：語聲略沙啞。)
思路：中醫所說的發熱包括了“自覺”和“他覺”兩種，“他覺”發熱又包括了“體溫表測之”與“醫者用手觸摸之”，故該患者具有“發熱”的表現。
醫生：請說說發熱開始時的情況。
病人：我僑居西班牙已七年，今年才回國探親，8月16日下午從馬德里上飛機，上飛機時就覺得不舒服，頭有點痛，還怕冷，晚飯也不想吃飯，當時沒量體溫，但夜裏覺得冷得厲害，到了上海機場時，人就有點支持不住了，後來又轉機到溫州,在上海飛往溫州的飛機上, 感覺到發熱、怕冷、頭痛、腰痛、倦怠、不想吃任何東西，連坐多坐不住了。到家後，一量體溫才38℃。體溫雖然不高，但全身不舒服，就到某大醫院看病，當時檢查血常規，知道白血球下降了，經過幾天的檢查和臨床觀察，初步診斷為腸傷寒，就住院治療了。住院治療期間,體溫一度高達40℃。近一星期來，體溫一直維持在38℃左右。全身還是很不舒服。
醫生：能把住院病歷給我看看好嗎？
病人：在這裏，但是是影本。（觀其病歷，確斷為腸傷寒，西藥常規治療。）
思路：古人所謂傷寒或溫疫，相當於現在所謂的腸傷寒。《傷寒論》是援從診治腸傷寒及類似腸傷寒的急性熱病為例，研求患病機體的普遍反應規律，並在其基礎上，講求疾病的通治方法。
醫生：現在感覺到哪里不舒服？
病人：頭痛，煩熱，怕風，有時怕冷，你看我穿這麼多衣服也沒用。兩脅脹滿難過，西醫認為是肝脾腫大所造成的。
思路：中醫問診，把“問寒熱 ”擺在第一位。“問寒熱”的重要性,在於分別疾病類型是外感還是內傷。50天前，病人突然體溫升高,卻自覺怕冷,為惡寒與發熱並見.是外感太陽病重要根據。然而緊接著50天的發燒和住院治療，現在還感覺到有頭痛，發熱，，惡寒等太陽病證，就有點反常了。但《傷寒論》六經辨證注重外感熱病當前的脈證，注重研求患病機體的普遍反應規律，而不拘泥於發病的時日。所以，辨證思路還是沿著當前的主症向前推進。接下需要詢問有關寒熱並見的詳細情況。
醫生：發熱怕冷是同時出現的嗎？
病人：除發熱怕冷是同時出現外，有時還感到一陣子冷，一陣子熱。每天反復出現好幾次冷熱交替出現的症狀。但一天裏，上午、下午，白天、夜晚體溫波動不明顯,一直維持在38.5 ℃左右。
思路：患者怕冷與發熱同時出現,這就是《傷寒論》所謂的太陽病的“惡寒發熱, ”；怕冷與發熱交替出現的症狀，就是所謂的“往來寒熱”，它是診斷少陽病的重要根據。寒熱並見兼有往來寒熱, 加上兩脅脹滿，顯然是太陽少陽並病。頭為諸陽之會，三陽病都有頭疼，所以要問清楚頭痛的性質和具體位置。
醫生：頭在什麼位置痛？頭部除頭痛外，還有其他什麼感覺？後頭項部有沒有什麼異常的感覺？
病人：頭部疼痛在頭的兩側和後頭項部, 頭還有點兒暈暈的感覺。剛發病時後頭部項背部感到強急，當時我懷疑患腦膜炎了，後來住院治療時，項背部強急感就消失了。
思路：頸項強直也是太陽病風寒表證的特殊主症，兩旁頭痛是少陽經絡氣血受阻。頭部除疼痛外，還有點暈暈的感覺。這就是少陽病提綱證中的“目眩”的症狀。太陽病有表虛、表實之分，臨床以有汗、無汗作為鑒別的標準。所以需要問清患者出汗的情況。
醫生：有沒有汗？
病人：發熱時有汗，但汗出不暢，出汗後，更加不舒服。
思路：太陽病的桂枝湯證中的汗出，和陽明病白虎湯證中的汗出及少陰病中的汗出不一樣，它是由於營衛失司，衛不固營，營陰外泄而汗出，但由於風寒束表，其性收引，肌腠閉塞，故使汗出不暢。在外感厲毒風寒之邪，侵襲肌表的過程中，往往會伴隨著上呼吸道感染的症狀，它對於選方用藥也是很重要的，所以要詳細詢問有關症狀。
醫生：有沒有鼻塞、流涕、咳嗽等症狀？
病人：沒有鼻塞、流涕、咳嗽等症狀。
醫生：你剛才說頭部除疼痛外，還有點暈暈的感覺，那口裏和咽喉裏有什麼感覺？
病人：口裏主要是感到有點苦。咽喉有乾痛，聲音有點沙啞。
思路：在少陽病提綱證中，明確提出：“口苦，咽痛，目眩”。患者他全部具備。
醫生：胃裏有什麼感覺？大小便情況怎麼樣？
病人：50天來，胃口一直不好，一吃東西就想噁心。大小便情況還可以，大便的量少了點，小便顏色有點黃。
思路：《傷寒論》少陽病的小柴胡湯證將“往來寒熱”、“胸脅苦滿”定為主症外，還把“心煩喜嘔，默默不得飲食” 列為主症。患者以上所說的症狀，基本符合小柴胡湯證。在太陽病和太陽病少陽並病中，經常會出現全身關節都不舒服，所以要詢問全身關節感覺？
醫生：全身關節有什麼感覺？
病人：自發病以來，全身關節都不舒服，又酸又痛。
思路：這就是《傷寒論》中所說的“肢節煩痛”。患者初步認為患者是太陽病少陽並病的柴胡桂枝湯證。但需要進一步通過腹診、舌診、脈診來鑒別診斷。
醫生：請你伸出舌頭給我看看。伸出手來給我把把脈。（患者舌淡紅，舌苔薄淡黃；切脈所得，脈象浮弦略數。82次/分）
思路：脈象浮弦數是太陽少陽並病的常規脈象。脈象略數是腸傷寒的獨特的脈象――“相對遲脈”。舌診提示外感風寒化熱的趨向。現在還需要從初步診斷的“太陽病少陽並病的柴胡桂枝湯證”的基礎上，進一步搜集病情資料來核實這一結論。中醫四診中，切診包括脈診、腹診、經絡診。腹診是仲景診斷學說中極為重要的一環，它比較客觀，操作性強，可使診斷更加準確。日本漢方家非常重視腹診，吉益東洞強調：“腹證不詳，不可處方。”這的確是得道之言。腹診時，醫生常在病人的左側用右手診察，此時應注意的是，如在腹診一開始時，醫生突然以手指強壓腹部，則病人會突然緊張，或怕癢而矜持，診察無從下手。故必先用手掌貼近腹壁，輕徐地向腹部撫壓。從上到下，從左到右。診其腹壁的厚薄；腹部各處，如上腹部、中腹部、下腹部、脅部的抵抗度；腹直肌的緊張度；以及腹部各處的動悸情況。腹診時，應問明食後不久還是食前空腹，大小便情況。《傷寒論》中柴胡桂枝湯證除“兩脅苦滿”之外，一般都會出現“心下支結”的特殊腹證，所以還需要通過腹診來證實。
醫生：請你躺下仰臥，把兩腿伸直，兩臂順沿兩脅伸展，腹部不得用力，使之弛緩，心情不要緊張。（腹診時發現該患者“腹直肌拘攣”，這是桂枝湯和桂枝加芍藥湯常見的腹證。又在季肋部感覺到充滿感和阻力，從季肋弓下緣手指向插胸腔深按時，指頭下面感覺到有抵抗而不能插入，此乃是柴胡湯的典型“兩脅苦滿”的腹證。患者左右季肋弓中部以下的腹直肌隆起於腹的淺表，恰如支援著心下，此乃是柴胡桂枝湯證的特殊腹證，《傷寒論》中將此腹證，命名為“心下支結”。）
思路：“心下支結”和“心下痞硬”的腹證很相似，腹診時要通過醫生的觸覺和患者的異常感覺去區分。
醫生：上腹部有什麼感覺？
病人：上腹部沒有疼痛，只是感到胃脹，胃好象有東西撐著。
思路：患者主要症狀符合柴胡桂枝湯證，《傷寒論》中說：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”除“傷寒六七日”。不符合外，其他症狀一一 符合。而發病的時間問題，歷代醫家均認為，不必拘泥。綜合望、聞、問、切四診所搜集的臨床資料，得出四診病情記錄和證名診斷結論如下：
[病案記錄]
主訴：惡寒發熱50天
[四診綜敘]
患者因厲氣傳染而發病，初起惡寒、發熱，頭痛，西醫住院治療50 天。因體溫未恢復正常，求診于中醫。刻診所見：惡寒、惡風、發熱，自覺惡寒明顯，往來寒熱，有汗，口苦，咽痛，目眩。伴見兩旁頭痛，肢節酸痛。舌淡紅，舌苔薄淡黃；脈象浮弦略數。（脈搏:82次/分;體溫：38.8℃）腹診時發現“腹直肌拘攣”“兩脅苦滿”、“心下支結”等腹證。
[證名]
太陽少陽並病的柴胡桂枝湯證
[治法]
調和營衛，和解表裏
[解析]
患者因外感厲氣傳染而發病。厲風寒毒之邪，侵襲肌表，引發太陽病，因未及時解表，故出現太陽少陽並病。外邪襲表，衛陽被鬱，肌表失卻溫煦而惡寒；邪氣外侵，正氣抗邪，故發熱。綜上所說，惡寒、發熱，頭痛、汗出是太陽病的桂枝湯證。口苦，咽痛，目眩是少陽病的提綱證，“往來寒熱”“兩脅脹滿”，均為少陽病柴胡湯證的典型主症。 “心下支結”的腹證，是柴胡桂枝湯證的特有症象。患者舌淡紅、舌苔薄淡黃，脈象浮弦略數為太陽病表證兼有邪入半表半裏之象。四診合參，符合太陽病少陽並病的柴胡桂枝湯證的證候特點。應該指出，柴胡桂枝湯證既可以看作是太陽病少陽並病。也可以看作是小柴胡湯和桂枝湯的中間過渡證型。《傷寒論》它把外感熱病作為一個整體，研究其發生發展的動態變化過程，把這個過程分為六個連續的階段（六經），每一經病又分為許多證，證與證之間既是相互連續的，又是相對獨立的。方證既是一組最常見、最典型、相對固定的症狀、體征組合，又是一個發生發展的動態變化過程。辨證施治的精髓在於根據“證”的變化調整用藥，證的“固定”是相對的，證的“變化”是絕對的，證與證之間是連續的，證與證之間有許多過渡型，隨著方證的變化，湯劑也跟著變化。
[方藥]
柴胡桂枝湯方：
柴胡15, 黃芩10, 桂枝10, 白芍12，半夏10， 大棗5枚， 生薑5片， 甘草10 一劑
[針刺穴位]
太陽（三棱針刺血後，拔罐）
[治療效果]
三棱針刺血拔罐後，大概不到半個小時，頭痛明顯減輕。服藥一天后，惡寒發熱消失，體溫恢復正常，其他各種症狀都明顯減弱。自行出院，繼續服用加減柴胡湯劑 7劑，隨後患者自行停藥，一個月後健康地返回西班牙。五年後再次回國探親時，登門致意。大家回顧五年前的治病經歷，都感歎不已。
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